أسباب الإجهاض المبكر في الأسبوع السادس إلى الثامن

تختلف أسباب الإجهاض المبكر في الأسابيع 6-8 عن أسباب الإجهاض الذي يحدث في وقت لاحق من الحمل. وهذا يعني اختبار الإجهاض المبكر المخاطر و علاج الإجهاض في الأسبوع السادس إلى الثامن ويجب أن تكون مصممة لتقييم هذه الأسباب واستهدافها.

السبب الشائع للإجهاض في الأسبوع السادس إلى الثامن: خلل في الكروموسومات

إن حالات الإجهاض من المضاعفات الشائعة التي لا يمكن منعها في كثير من الأحيان أثناء الحمل. وفي المتوسط، تصل حالات الإجهاض إلى نحو 15% من حالات الحمل، ولكن المعدل أقل بين النساء الأصغر سناً منه بين النساء الأكبر سناً. وبحلول سن الخامسة والأربعين، قد يصل معدل الإجهاض إلى نحو 45%. ومن المعتقد عموماً أن التشوهات الكروموسومية هي السبب الأكثر شيوعاً للإجهاض. ورغم أن هذا التصريح لا يزال صحيحاً على الأرجح، فإن انتشار الأسباب الكروموسومية مبالغ فيه. والسبب الرئيسي مشابه للسبب الذي يجعل اختبار الأجنة الكروموسومي، الذي يسمى الآن اختبار ما قبل الزرع الجيني للكشف عن اختلال الصيغة الصبغية (PGT-A)، غير دقيق إلى حد كبير: فالمشيمة والجنين لا يظهران دائماً بنفس النتائج الكروموسومية. والواقع أن المشيمة وسلائفها الجنينية، المغذية الظهارية، تظهران عدداً أكبر كثيراً من نسخ الخلايا غير الصبغية. بعبارة أخرى، مجرد أن المشيمة تحتوي على خلايا غير صبغية، لا يعني بعد أن الجنين (والمولود الجديد) غير طبيعي من الناحية الكروموسومية.

وبما أن الخلايا من الجنين نفسه لم تكن تُزرع بشكل جيد، فقد كان يتم فحص نواتج الحمل من الإجهاضات كروموسوميًا لفترة طويلة من خلال مزارع الخلايا، والتي تؤخذ عادةً من المشيمة (تمامًا كما يتم إجراء PGT-A عن طريق أخذ خزعة من المغذي). وبالتالي، لا شك أن انتشار اختلال الصيغة الصبغية، كما لا يزال يُعبر عنه في الكتب المدرسية حتى يومنا هذا، مبالغ فيه. ومع ذلك، لا تزال التشوهات الكروموسومية في جميع الأعمار وفي جميع أعمار الحمل تسبب غالبية حالات فقدان الحمل التلقائي.

ومع ذلك، فإن التشوهات الكروموسومية تميل إلى التسبب في فقدان الحمل في وقت مبكر نسبيًا، وغالبًا قبل سماع قلب الجنين أو رؤيته على الموجات فوق الصوتية. وكلما تأخر فقدان الحمل، قل احتمال حدوثه، وبالتالي، يجب البحث عن أسباب كروموسومية وأسباب أخرى. ورغم وجود عدد كبير من الأسباب التي قد تؤدي إلى الإجهاض التلقائي، فإن السبب الأكثر شيوعًا بعد التشوهات الكروموسومية هو الجهاز المناعي للأم.

السبب الأقل شيوعاً للإجهاض في الأسبوع السادس إلى الثامن: فرط نشاط الجهاز المناعي

إن السبب وراء ذلك هو أن الجنين المزروع يكون "غريباً" وراثياً بنسبة 50% عن الجهاز المناعي للأم ("زرع شبه خيفي"). ومن الناحية المناعية، فإن الحمل لا يعدو أن يكون "زرع عضو" بنسبة 50% من الشريك الذكر. ومع ذلك، بافتراض أن الجهاز المناعي للأم يعمل بشكل طبيعي، فسوف يُسمح لهذا الزرع بالدخول إلى الكائن الحي للأم ولن يرفضه الجهاز المناعي للأم، كما يحدث في حالة أي عملية زرع أعضاء من ذكر إلى أنثى. والسبب وراء عدم حدوث أي رفض إذا كان الجهاز المناعي للأم يعمل بشكل طبيعي، هو أن الجهاز المناعي يعيد برمجة نفسه من الرفض إلى التسامح من خلال تطوير (أو "تحريض") مسارات معينة تسمى التسامح.

تفقد النساء اللاتي يعانين من فرط نشاط أنظمتهن المناعية بسبب أمراض المناعة الذاتية على سبيل المثال، القدرة على تحفيز مسارات التسامح هذه بشكل مناسب. ونتيجة لذلك، يرى الجهاز المناعي الأجنة المزروعة على أنها "غريبة"، ويبدأ في مهاجمتها. وتكون النتيجة صعوبات أكبر في عملية الزرع والإجهاض المبكر (كيميائيًا) وكذلك الإجهاض السريري في وقت لاحق.

أسباب أخرى للإجهاض المبكر في الأسبوع السادس إلى الأسبوع الثامن

بعد الأسباب الكروموسومية والمناعية لفقدان الحمل المبكر، هناك بالطبع أسباب أخرى أيضًا. على سبيل المثال، لا تلعب الشذوذ الكروموسومي دورًا في الأجنة فحسب، بل وأيضًا في الوالدين. إذا كان أحد الوالدين يحمل ما يسمى بالانتقال المتوازن بين كروموسومين، فقد يتحول هذا الانتقال المتوازن إلى اختلال التوازن عندما يندمج نصف جينوم الوالدين مع جينوم الشريك الآخر. يمكن أن يصبح الانتقال غير المتوازن سببًا للإجهاض المتكرر. يمكن أن تحدث حالات الإجهاض أيضًا بسبب تشوهات تشريحية في الرحم، مثل الحواجز الرحمية أو الأورام الليفية (الأورام الليفية) أو حتى السلائل البطانية الصغيرة.

إن الأسباب الرئيسية للإجهاض هي إما تشوهات كروموسومية أثناء الحمل أو تشوهات مناعية لدى الأم. وعلى هذا فمن الممكن أن نفترض أن السبب في عدم وجود أي من السببين هو السبب الآخر. ولهذا السبب فإن فحص نواتج الحمل بعد الإجهاض أمر بالغ الأهمية: فإذا أظهرت نواتج الحمل نمطاً وراثياً طبيعياً للأنثى (45,XX) أو الذكر (46,XY)، فمن الممكن أن نفترض تلقائياً أن الأم لابد وأن تعاني من مشكلة مناعية. ولكن الأمور تصبح أكثر تعقيداً إذا افترضنا العكس: فقد كان من المفترض لعقود من الزمان أن نواتج الحمل بمجرد تشخيصها بأنها تشوهات كروموسومية، فلابد وأن يكون هذا هو السبب وراء الإجهاض. ولكن هذا قد يكون افتراضاً خاطئاً.

ولسببين، لا يكون هذا الاستنتاج ملائماً دائماً: فخزعة المشيمة، كما ذكرنا من قبل، لا تعكس دائماً سلالة الخلايا الجنينية؛ وبالتالي فإن خزعة المشيمة التي تظهر الخلايا غير الصبغية لا تشير بالضرورة تلقائياً إلى أن الجنين، الناشئ عن سلالة الخلايا الجنينية، يعاني أيضاً من خلل كروموسومي. وبالإضافة إلى ذلك، تشير البيانات الواردة في أدبيات علم المناعة إلى أن المناعة الذاتية لدى الأم، في حد ذاتها، قد تزيد من مخاطر اختلال الصيغة الصبغية لدى نسلها. وبالتالي، لا يمكن للمرء في ظل هذه الظروف أن يكون على يقين من أيهما جاء أولاً، البيضة أم الدجاجة؛ أي اختلال الصيغة الصبغية أم المناعة الذاتية، ولابد من اتخاذ الاستجابات السريرية مع إدراك هذا الغموض.

أسباب الإجهاض في الفترة من الأسبوع السادس إلى الأسبوع الثامن: الطريق نحو الوقاية

إن التمييز الصحيح بين الأسباب الكروموسومية والمناعية للإجهاض له أهمية سريرية كبيرة بالطبع: ما لم تنتقل من أحد الوالدين، فإن الشذوذ الكروموسومي الحقيقي في الحمل هو أحداث عشوائية، وبالتالي (ما لم تتعرض المريضة للإجهاض المتكرر) لا يمكن التنبؤ بخطر الإجهاض في المستقبل. ومع ذلك، فإن الإجهاض المناعي يشير إلى خطر الإجهاض المتكرر التلقائي. وعلاوة على ذلك، لا يمكن منع الشذوذ الكروموسومي الحقيقي في الغالبية العظمى من الحالات من الإجهاض (لأن الإجهاض هو آلية وقائية من الطبيعة لمنع الولادات غير الطبيعية) ويجب عدم منعه.

في الجزء القادم سنشرح كيفية التعرف على النساء المعرضات لخطر الإجهاض المبكر.

هذا جزء من CHR VOICE لشهر سبتمبر 2019.