أساسيات تجميد البويضات

ما يجب على كل امرأة تفكر في تأخير حملها إلى سن أكبر أن تكون على دراية به قبل الالتزام بدورة أولى

الدكتورة سونيا جاييت لافوينتي، حاصلة على درجة الدكتوراه، وهي زميلة أبحاث في مؤسسة الطب التناسلي. تمت مراجعتها من CHR VOICE.

إن العقم عند النساء يزداد مع تقدم العمر. وقد أدى الطلب المتزايد على الحفاظ على الخصوبة في الأعمار المتقدمة إلى ظهور "صناعة تجميد البويضات" المزدهرة، حيث لم تعد أغلب الشركات مملوكة للأطباء بل للمستثمرين. وحتى بعد استخدام "حفلات تجميد البويضات" وأدوات التسويق الأخرى لإغراء الشابات بتجميد بويضاتهن، أثبتت العيادات التي أنشئت حصريًا لتجميد البويضات أنها غير مستدامة اقتصاديًا، فأغلقت أبوابها بسرعة أو تحولت إلى ممارسات أكثر عمومية في علاج العقم. وبالتالي، تُقدم دورات تجميد البويضات حاليًا من قبل عيادات كاملة الخدمات تقدم تجميد البويضات كجزء من برنامج شامل لعلاج العقم ومن قبل عيادات بدأت كـ "مصانع لتجميد البويضات" ولكنها تقدم الآن أيضًا خدمات خصوبة أكثر عمومية. إن اختيار المريضة للعيادة أمر مهم.

بعض الخلفية العامة

وبما أن المرأة تولد بكل بويضاتها، فإن هناك أمرين سلبيين يحدثان في المبيضين لحوض البويضات الأصلي مع تقدمها في السن. أولاً، يتقلص حجم الحوض، حيث يتم تجنيد البويضات باستمرار من هذا الحوض ــ من الناحية البيولوجية، تذهب إلى النفايات. ثانياً، تظل البويضات غير المجندة في المبيضين ولكنها تتقدم في العمر مع الأنثى وتفقد إمكانية الحمل. على سبيل المثال، توفر بويضة امرأة سليمة تبلغ من العمر 25 عاماً فرصة حمل بنسبة 35% على الأقل، في حين توفر بويضة امرأة تبلغ من العمر 45 عاماً فرصة حمل بنسبة 5% تقريباً فقط. وبالتوازي مع ذلك، فإن انخفاض جودة البويضات مع التقدم في السن يعني أيضاً المزيد من التشوهات الكروموسومية في البويضات والأجنة، وبالتالي المزيد من حالات الإجهاض.

إن الفكرة الأساسية وراء تجميد البويضات هي مقاطعة هذه "المشكلة المزدوجة" البيولوجية المتمثلة في قلة عدد البويضات وانخفاض جودتها أثناء التقدم في السن من خلال تجميد البويضات في سن مبكرة نسبيا بأعداد كبيرة بما يكفي بحيث تتمكن المرأة في وقت لاحق من حياتها ــ باحتمالية يمكن التنبؤ بها إلى حد ما ــ من إنجاب طفل واحد أو أكثر، حتى لو لم يعد مخزون بويضاتها في ذلك العمر يسمح لها بالحمل. 

بمجرد تجميد البويضات، فإنها تحافظ على قدرتها على الحمل في سن المرأة التي تم حفظها فيها بالتجميد. 

إذن من هم الذين قد يستفيدون من تجميد البويضات في سن مبكرة؟ 

أولاً، يجب علينا التمييز بين النساء المعرضات لخطر فقدان خصوبتهن بسبب الحاجة إلى إزالة مبايضهن جراحياً و/أو اللاتي يجب علاجهن بأدوية سامة للغدد التناسلية بسبب السرطان أو أمراض أخرى والتي ستؤدي إلى تدمير معظم بويضاته أو كلها (وهذا ما يسمى بالتجميد الطبي للبويضات) وأولئك اللاتي يرغبن في تجميد بويضاته للحفاظ على قدرتهن على الحمل حتى سن متقدمة (وهذا ما يسمى بالتجميد غير الطبي أو الاجتماعي للبويضات). وتتكون هذه المجموعة الأخيرة من سيناريوهين سريريين محتملين فقط:

- الإناث البيولوجية اللواتي يخططن للخضوع لعلاجات إيجابية الجنس ويرغبن في الحفاظ على خيار إنتاج أطفال بيولوجيين في وقت لاحق أو استخدام بويضاتهم في إنشاء أجنة تحملها شريكة أنثى.

- النساء اللاتي يختارن عمداً تأجيل الأمومة لأسباب شخصية. وكان الاعتقاد السائد لفترة طويلة أن السعي إلى مهنة مهنية يمثل الدافع الرئيسي. ولكن الأبحاث الحديثة أثبتت أن الدافع الأكثر شيوعاً يبدو أنه عدم قدرة المرأة على العثور على شريكها "المناسب". 

إننا نتناول هنا السيناريو الثاني. فما هي إذن القضايا الأكثر أهمية التي ينبغي للمرأة أن تأخذها في الاعتبار عندما تختار تجميد بويضاتها لأنها ترغب بوعي في ضمان قدرتها في وقت ما في المستقبل على تحقيق الحمل ببويضاتها؟ 

الأسئلة التي ينبغي أن تُطرح دائمًا

تتضمن الأسئلة التي يجب طرحها ما إذا كان ينبغي لي تجميد بويضاتي أم أن هذا ليس ضروريًا؟ يتضاءل ما يسمى باحتياطي المبيض تدريجيًا بمرور الوقت، مع تسارع ملحوظ بين سن 37 إلى 40 عامًا. تصل النساء إلى سن اليأس في المتوسط ​​في سن 51 عامًا. في الوقت نفسه، تتضاءل أيضًا كفاءة البويضات، وهي عملية تتسارع من سن 35 عامًا تقريبًا، وبشكل أكثر أهمية من سن 37 إلى 40 عامًا. ومع ذلك، يمكن أن يكون التباين كبيرًا. خلال أواخر الثلاثينيات وما بعدها، يعد انخفاض كمية وجودة البويضات من العوامل الأساسية التي تساهم في انخفاض خصوبة الإناث.

إذا نجت البويضات من التجميد، فإنها تحتفظ بقدرتها الإنجابية في نفس السن التي كانت عليها المرأة عندما تم تجميد بويضاتها. ولكن هذا لا يعني بالضرورة أن تجميد البويضات في سن أصغر هو الأفضل في كل الفئات العمرية. وتشير البيانات الحديثة بالفعل إلى أن التجميد الاختياري لا ينبغي أن يتم قبل سن 23 عاماً. وعلاوة على ذلك، لا ينبغي أن يأخذ التوقيت الأمثل في الاعتبار فقط احتمالات الإنجاب لدى الأنثى (وهو عامل لا يتم تقييمه حتى في عيادات تجميد البويضات الأولية) بل وأيضاً العوامل الاجتماعية المميزة للمريضة (ونعم، لا ينبغي النظر إلى تجميد البويضات باعتباره مجرد تفاعل اجتماعي، بل ـ بكل تأكيد ـ باعتباره إجراءً طبياً). 

وتشمل العوامل الاجتماعية التي تستحق الاهتمام بشكل شفاف التكاليف المتوقعة ليس فقط لدورة استرجاع واحدة (كما يتم الاستشهاد بالمرضى في كثير من الأحيان) ولكن لجميع الدورات، ومن المرجح أن تحتاج إلى الحصول على مجموعة كبيرة بما يكفي من البويضات المجمدة لتلبية توقعاتها لولادة واحدة أو أكثر في وقت لاحق. 

ومن الأهمية بمكان أيضاً إجراء تقييم (على الرغم من عدم اليقين) لما إذا كانت المريضة ستعود إلى استخدام بويضاتها المجمدة أم لا. وفي بعض الحالات، قد يكون التقييم النفسي ضرورياً قبل إجبار المريضات الصغيرات على الخضوع لهذه التدخلات المكلفة (ومرة أخرى، نادراً ما يتم التعبير عن هذا القلق في العيادات التي تعمل في المقام الأول كمقدمي خدمات تجميد البويضات).

إن تجميد البويضات في العشرينات من العمر قد يكون فعالاً بيولوجياً للغاية، ولكن في الوقت نفسه، من المتوقع أن يكون أقل فعالية من حيث التكلفة، لأن استخدام البويضات المجمدة في وقت لاحق من المرجح أن يكون منخفضاً. وبالمقارنة مع نظيراتها الأكبر سناً، فإن النساء الشابات، بطبيعة الحال، لا يزال لديهن فرص ممتازة لإكمال أسرهن من خلال الحمل التلقائي. وبالتالي، فإن فعالية تجميد البويضات من حيث التكلفة تصل إلى ذروتها القصوى في سن 20-37 عاماً. وتحت سن الثلاثين، يظل متوسط ​​عدد البويضات التي يتم الحصول عليها لكل عملية استرجاع متشابهاً؛ ولكن بعد سن 38 عاماً يبدأ العدد في الانخفاض بشكل كبير. وعلاوة على ذلك، فإن معدلات الإخصاب والحمل التي يتم الحصول عليها من بويضات النساء في أواخر العشرينات أو أوائل الثلاثينيات من العمر لدى الأفراد غير المصابين بالعقم مماثلة لتلك التي يتم الحصول عليها في أوائل العشرينات، وأفضل من بويضات النساء الأصغر سناً تحت سن 30-35 عاماً. 

وبالتالي، يمكن توقع أفضل نسبة احتمالات بين منتصف العشرينات وأواخرها وحتى منتصف الثلاثينات. ومع ذلك، تتغير الاعتبارات بشكل كبير إذا أظهرت النساء في سن أصغر بالفعل أدلة على انخفاض نسبة احتمالات الإخصاب، وهو التشخيص الذي يسمى الشيخوخة المبكرة للمبيض. وبالتالي تكون التوصية واضحة: الحمل في أقرب وقت ممكن أو، إذا لم يكن ذلك ممكنًا، ابدئي في تجميد البويضات في عيادة جيدة للتخصيب في المختبر على الفور. وكلما كانت نسبة احتمالات الإخصاب لدى المريضة أقل، كلما زادت أهمية جودة العيادة التي يتم فيها إجراء دورة تجميد البويضات.

وتدعم هذه التوصيات عدة حجج. أولاً، لم يتعلم الطب بعد كيفية إيقاف اعتلال الأعصاب المحيطية، وهو بالطبع حالة تقدمية. ثانياً، على الرغم من أن اعتلال الأعصاب المحيطية يتقدم ببطء في أغلب الحالات، إلا أنه في مجموعة فرعية صغيرة من النساء يمكن أن يحدث التدهور بسرعة كبيرة، وحتى الآن لم نتعلم التنبؤ بمن يندرج ضمن هذه المجموعة الفرعية الصغيرة. وبالتالي، يجب التعامل مع جميع مرضى اعتلال الأعصاب المحيطية بحكمة على افتراض سيناريو حالة سيئ من فقدان سريع لفرصة الإنجاب. 

كيف تعمل عملية تجميد البويضات

وكما هو الحال في دورة التلقيح الصناعي العادية، فإن تجميد البويضات يتطلب أن تخضع المرأة لتحفيز المبيض باستخدام عقاقير الخصوبة القابلة للحقن والتي تسمى الجونادوتروبين. ولكن لا ينبغي أن يكون هناك بروتوكول موحد لكل مريضة (كما هو الحال للأسف في كثير من الأحيان في العيادات حيث تجميد البويضات هو دورة التلقيح الصناعي الأكثر أداءً). وبدلاً من ذلك، ونظرًا لفهم تجميد البويضات باعتباره إجراءً طبيًا معقدًا حقًا، فيجب أن تخضع كل مريضة مسبقًا لتقييم فردي للغاية، وبالتالي خطة تحفيز مبيض شخصية ومصممة خصيصًا. وكما هو الحال مع جميع دورات التلقيح الصناعي، فإن هذا يتطلب مراقبة دقيقة للمريضة على مدى 10 إلى 14 يومًا في المتوسط، وخلال هذه الفترة يجب أن تتم رؤية المريضات بشكل متكرر، ليس فقط من قبل طاقم الدعم، ولكن من قبل طبيب مسؤول لديه خبرة في تقييم مستويات الهرمونات والموجات فوق الصوتية للحوض، وكلاهما مكونان أساسيان لمراقبة تقدم الدورة.

يحدث تحفيز المبيض من خلال الحقن الذاتي لهرمونات الغدد التناسلية (FSH أو LH أو كليهما معًا). أثناء الدورة الشهرية الطبيعية، تفرز الغدة النخامية هذه الهرمونات بكميات قليلة فقط وتنتج بصيلة واحدة أو اثنتين فقط من الجريبات النامية (المساحات الكيسية الصغيرة التي تعيش فيها البويضات، الشكل 1). ولكن تحت كميات خارجية وجرعات أعلى بكثير من الهرمون، ستنتج المبايض، وخاصة عند النساء الأصغر سنًا، أعدادًا أكبر بكثير من الجريبات والبويضات. على الرغم من أن كل بصيلة لا تنتج بويضة، إلا أن بعض النساء الأصغر سنًا - وحتى النساء الأكبر سنًا المصابات بمتلازمة تكيس المبايض - يمكنهن بسهولة إنتاج أكثر من 20 بويضة. نظرًا لأن هدف تجميد البويضات هو الحصول على عدد أدنى معين من البويضات، فهناك دائمًا خطر فرط تحفيز المبايض. في الحالات القصوى يمكن أن يؤدي ذلك إلى متلازمة فرط تحفيز المبايض (OHSS)، وهو أحد المضاعفات الخطيرة المحتملة لتحفيز المبايض والتي يمكن أن تهدد الحياة في بعض الأحيان. لحسن الحظ، أصبح الآن حدوث متلازمة فرط تحفيز المبيض في الأيدي ذات الخبرة حدثًا نادرًا للغاية. 

في نهاية تحفيز المبيض، عندما تصل الجريبات الرائدة إلى القطر المناسب، يتم إعطاء حقنة "محفزة" لنضج الجريبات النهائي، ويتم جمع البويضات بعد 34-36 ساعة. مع نوم المريضة، يتم شفط البويضات بإبرة طويلة تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية. باستخدام هذه التقنية، يمكن للطبيب الجراح توجيه طرف الإبرة بعناية، والذي يمكن رؤيته بوضوح على الموجات فوق الصوتية.

تتحمل النساء بشكل عام تقريبًا تحفيز المبيض (بحذر) واسترجاع البويضات، مع إجراء الأخير تحت التخدير الواعي للمريضة والذي يجب أن يديره طبيب التخدير. قد تسبب العملية انتفاخًا خفيفًا وتشنجًا في البطن، لكن معظم النساء لا يبلغن عن أعراض إضافية. تعتمد مدة الإجراء، بالطبع، على عدد البصيلات، لكنها نادرًا ما تستمر لأكثر من 15 دقيقة. ثم تخرج المريضات من غرفة التعافي في غضون ساعة تقريبًا. 

كم عدد البيض الذي يجب تجميده؟  

وبما أن البويضات المسترجعة ليست كلها ناضجة ولن يتم تخصيبها بنجاح، وتتطور إلى أجنة قابلة للحياة، وتزرع في الرحم، وتؤدي إلى الحمل، وفي النهاية ولادة حية، فإن عدد البويضات التي يجب على المرأة التي تقرر متابعة تجميد البويضات الاحتفاظ بها هو على الأرجح السؤال الأكثر أهمية - ولكن أيضًا الأكثر صعوبة - للإجابة عليه. ومع ذلك، فإن هذا السؤال هو السؤال الوحيد الذي يجب الإجابة عليه في بداية عملية اتخاذ القرار لأنه يحدد في النهاية عدد دورات الاسترجاع المطلوبة وبأي تكلفة. 

إن الإجابة على هذا السؤال صعبة للغاية لأنها تعتمد على العديد من العوامل المتغيرة: من الواضح أن عمر الأنثى ونسبة الخصوبة لديها هما العاملان الأكثر أهمية، ولكن لا ينبغي لنا أن ننسى معرفة عدد الأطفال الذين قد ترغب المريضة في إنجابهم بمساعدة بويضاتها المجمدة. وبالتالي فإن تقديم توصية للمريضة لا يعدو أن يكون مجرد تخمين مدروس لأن ما لا يمكن التنبؤ به على وجه اليقين هو مدى جودة (أو سوء) ذوبان البويضات المجمدة، لأن هذا يعتمد إلى حد كبير على الجودة المتأصلة لتلك البويضات والتي لا تكون واضحة دائمًا في وقت التجميد. 

وعلاوة على ذلك، فإن جودة البويضات تتراجع بشكل دائري مع تقدم سن الأنثى، ولكن أيضًا مع انخفاض احتمالات الإباضة، حتى لو حدث هذا الانحدار قبل الأوان لدى النساء الأصغر سنًا. وبالتالي، فإن التقييمات السطحية للمريضات (خاصة لدى النساء الأصغر سنًا) غالبًا ما تكون خاطئة لأنهن يفترضن تلقائيًا (وخطأً) أن لديهن بويضات ذات جودة جيدة. وبالتالي، يجب فحص النساء الشابات قبل التحفيز بنفس التفاصيل التي يتم فحص النساء الأكبر سنًا بها.

وعلى افتراض عدم وجود نتائج غير عادية لدى المريضة، تشير الدراسات إلى أنه حتى سن الخامسة والثلاثين، يجب تجميد ما لا يقل عن 35-8 بويضة ناضجة (لاحظ النطاق الواسع!) لكل طفل مرغوب فيه، مع احتمالات نجاح ذلك بالطبع مع زيادة عدد البويضات المخزنة. بعبارة أخرى، يعتمد تحديد عدد البويضات التي يجب على المرأة تجميدها لكل طفل مرغوب فيه أيضًا إلى حد كبير على مستوى اليقين المرغوب فيه للتنبؤ المقدم: وبالتالي، فإن 12-8 بويضة ناضجة تقدم احتمالًا بنسبة 12-75% تقريبًا، وهذا يعني مع ذلك أن 80-20% من النساء اللاتي لديهن هذا النطاق (الواسع) من البويضات لن يكون لديهن ما يكفي من البويضات المجمدة لتحقيق ولادة حية واحدة. 

وكما أشرنا أعلاه، لا يمكن مساواة تحقيق الحمل بتحقيق ولادة حية صحية، حيث يمكن أن تفقد حالات الحمل لأسباب متنوعة، والتي تعتمد بدورها إلى حد كبير على المريضة. تزداد حالات الإجهاض وجميع مضاعفات الحمل الأخرى تقريبًا مع تقدم العمر، وكذلك جميع المشاكل الطبية المحتملة التي قد تعاني منها المريضة والتي قد تؤثر على الحمل، مما يشير مرة أخرى إلى أهمية التقييم الطبي السليم والمفصل لكل امرأة تخطط لتجميد البويضات. 

وبمجرد تقدير عدد البويضات التي ينبغي للمرأة تجميدها لتلبية توقعاتها، ينشأ السؤال الكبير التالي: كم عدد دورات التحفيز التي ستحتاجها المريضة لتحقيق هذا الهدف؟ والإجابة، وخاصة في الدورات الأولى، لا يمكن أن تكون سوى تقدير تقريبي. لذلك، من المؤسف أن النساء غير المطلعات بشكل كافٍ غالبًا ما يبدأن تجربة تجميد البويضات معتقدات أن كل ما سيحتجنه هو دورة واحدة من حفظ البويضات. وعندما يكتشفن بعد تلك الدورة أنه لم يتم استرجاع عدد كافٍ من البويضات وأنهن بحاجة إلى دورة أو أكثر إضافية، غالبًا ما يفاجأن وغير قادرات على تحمل تكاليفها. ونتيجة لذلك، يجدن أنفسهن في حالة من الغموض، مع عدد غير كافٍ من البويضات المجمدة، مما يجعلهن بعيدات عن تحقيق احتمالات النجاح المرغوبة.  

هل تجميد البويضات يؤثر سلبا على الخصوبة؟ 

إن السؤال الذي يُطرح كثيراً هو ما إذا كان تجميد البويضات يقلل من مخزون البويضات المتبقي لدى المرأة (مخزون البويضات لديها). والإجابة هي لا قطعاً! والسبب بسيط: لا يتم فقدان بويضات إضافية لم تكن المريضة لتفقدها في هذا الشهر على أي حال. إن ما تفعله ما يسمى بأدوية الخصوبة لا يتمثل في تجنيد المزيد من البويضات؛ بل إن عملية تجنيد البويضات مستمرة بشكل طبيعي طوال الوقت دون انقطاع. وتمنع أدوية الخصوبة بعض هذه البويضات التي يتم تجنيدها بشكل ثابت من التحلل. بعبارة أخرى، يتم إنقاذ البويضات التي يتم الحصول عليها في دورة تجميد البويضات (أو في دورة التلقيح الصناعي العادية) من الضياع. وبالتالي، لا يوجد أي تأثير على مخزون البويضات المتبقي، ولا يتأثر توقيت انقطاع الطمث.

ماذا يحدث بعد الاسترجاع؟

من المرجح جدًا أن تستأنفي نمط دورتك الشهرية المعتاد في غضون شهر إلى شهرين. ستظل بويضاتك المجمدة مخزنة حتى ترغبي في استخدامها. في العديد من العيادات، يتم شحن البويضات إلى مرافق التخزين طويلة الأجل. تقوم مرافق التخزين عادة بتحصيل رسوم التخزين كل ثلاثة أشهر.

ماذا يحدث إذا تم استخدام البويضات المجمدة أو لم تكن هناك حاجة إليها مطلقًا؟ كلما تم استخدام البويضات المجمدة أو نقلها أو التخلص منها، تنتهي تكاليف التخزين. تنتهي تكاليف التخزين أيضًا تلقائيًا إذا تم التبرع بالبويضات بشكل مجهول أو علني لامرأة غير قادرة على الإنجاب أثناء العلاج أو البحث. في حين يبدو أن التبرعات للأغراض الأكاديمية أصبحت الخيار الأكثر شيوعًا في السنوات الأخيرة، تشير معظم البيانات إلى أن قرارات التصرف غالبًا ما تتطور طوال رحلة الخصوبة لدى المرأة، مما يسلط الضوء على أهمية الاتصال المستمر بين العيادة والمريضة، حيث يمكن أن تتغير النوايا والخطط بمرور الوقت.

قائمة القراءة 

كوهي إل إي، لينسن إس، وايت كيه إم، بيت إم. نوايا التخلص من مجمدات البيض الاختيارية تجاه البويضات المجمدة الفائضة: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. فيرتيل ستيريل. 2021؛ 116(6): 1601-1619. 

Cimadomo D، Fabozzi G، Vaiarelli A، Ubaldi N، Ubaldi FM، Rienzi L. تأثير عمر الأم على كفاءة البويضات والجنين. الغدد الصماء الأمامية (لوزان). 2018;9:327. 

كوبو أ، جارسيا فيلاسكو ج. أ، كويلو أ، دومينجو ج، بيليسر أ، ريموهي ج. تجميد البويضات كخيار فعال للحفاظ على الخصوبة الاختيارية. فيرتيل ستيريل. 2016؛ 105(3): 755-764.e8. 

Guzman L, Inoue N, Núñez D, Meza J, Bendezu P, Pino P, Portella J, Noriega-Portella L, Noriega-Hoces L. ما هي النصيحة التي يجب أن نقدمها لمرضانا للحفاظ على خصوبتهم وتجنب الحاجة إلى التبرع بالبويضات في المستقبل؟ - برنامج الحفاظ على الخصوبة الاجتماعية. JBRA Assist Reprod. 2019؛ 23 (2): 106-111. 

ميسين السل، ميرسيرو جي، كين جيه بي، شتاينر من الألف إلى الياء. التوقيت الأمثل لتجميد البويضات الاختياري. معقمة خصبة. 2015;103(6):1551-6.e1-4. 

بينينغز جي. تجميد البويضات الاختياري وتحرير المرأة. ريبرود بيوميد أونلاين. 2021؛42(6):1053-1055. 

Solé M, Santaló J, Boada M, Clua E, Rodríguez I, Martínez F, Coroleu B, Barri PN, Veiga A. كيف يؤثر التزجيج على قابلية البويضة للبقاء في دورات التبرع بالبويضات؟ دراسة مستقبلية لمقارنة النتائج المحققة من البويضات الشقيقة الطازجة مقابل البويضات المزججة. Hum Reprod. 2013؛28(8):2087-92. 

وو واي جي، وباراد دي إتش، وكوشنير في إيه، ووانج كيو، وتشانغ إل، ودارمون إس كيه، وألبيرتيني دي إف، وجليشر إن. مع احتياطي المبيض المنخفض، تعمل عملية استرجاع البويضات الفردية للغاية (HIER) على تحسين نتائج التلقيح الصناعي من خلال تجنب التبويض المبكر. مجلة بحوث المبيض 2018؛ 11(1):23.