هل تحاولين الحمل؟ أسئلة من المرضى والعامة

عمري 28 عامًا، تعرضت لثلاث حالات إجهاض متتالية، والآن لا أستطيع الحمل لمدة تزيد عن 3 شهرًا. يقول طبيب أمراض النساء إنني صغيرة جدًا على القلق، لكنني أشعر بالقلق. 

من المؤسف أن طبيب أمراض النساء الخاص بك مخطئ تمامًا، ولحسن الحظ أنك محقة تمامًا في قلقك: فمن المستحيل بالطبع التوصل إلى تشخيص لحالتك بناءً على القليل الذي نعرفه عنك حتى الآن؛ ولكن ثلاث حالات إجهاض متتالية تفي حتى بمعايير "الإجهاض المتكرر". وهذا يعني أنه لهذا السبب فقط، كان يجب عليك إجراء فحص تشخيصي لأن هناك على الأرجح سببًا وراء حالات الإجهاض المتكررة. 

في معظم الحالات، من المستحيل أن نقول ما قد يكون السبب الأساسي دون إجراء الاختبارات؛ ولكن كما تصف تاريخك، لدينا بالفعل شك قوي، والذي، بالطبع، يتعين تأكيده. 

لقد أشرت أيضًا إلى ظرف ثانٍ بالغ الأهمية، ألا وهو أنك لم تتمكني من الحمل منذ أكثر من 18 شهرًا. وهذا، حتى في سنك الصغيرة جدًا، يُعَرِّفك باعتبارك مريضة عقم ثانوي، وهو ما يعني أنك أصبحت عقيمة بعد أن كنت خصبة في البداية. إن حدوث العقم الثانوي بعد حالات الإجهاض المتكررة السابقة في جميع الحالات تقريبًا هو عرض نموذجي لما يسمى بفقدان الحمل المناعي.  

إن التاريخ الطبيعي لفقدان الحمل لأسباب مناعية يتسم في الواقع بأن النساء يتعرضن أولاً لفقدان حمل (غالبًا أكثر من مرة) ثم في مرحلة ما لا يستطعن ​​الحمل. وعند الخضوع لفحص تشخيصي في تلك المرحلة، غالبًا ما تظهر على هؤلاء النساء أدلة على ما يسمى بالشيخوخة المبكرة للمبيض (POA)، والتي يطلق عليها البعض أيضًا قصور المبيض الأولي الخفي (oPOI). وهذا يعني أن عدد البويضات المتبقية في مبايضهن أقل من حوالي 90٪ من النساء في سنهن. ومثل حالات الإجهاض المتكررة، يرتبط الشيخوخة المبكرة للمبيض أيضًا ارتباطًا وثيقًا بمشاكل المناعة. 

لذا، فمن المرجح أن تكون تشخيصاتك هي (أ) الإجهاض المناعي المتكرر، وفي سن مبكرة نسبيًا، (ب) انقطاع الطمث المبكر، وهو تشخيص يصيب حوالي 10% من جميع النساء. لذلك، نوصيك بزيارة أخصائي الخصوبة الذي يتمتع أيضًا بخبرة في العقم المناعي.  

إن الخبراء في هذا المجال يطلق عليهم علماء المناعة الإنجابية، ولا يوجد في الواقع سوى عدد قليل نسبيًا من هؤلاء الخبراء. ومن حسن حظ مركز البحوث الصحية أن مديره الطبي ورئيس العلماء فيه، الدكتور نوربرت جليشر، هو أحد أشهر علماء المناعة الإنجابية في البلاد، بل إنه معروف بأنه أحد آباء علم المناعة الإنجابية في البلاد. ففي عام 1979 كان من بين مؤسسي الجمعية الأمريكية للمناعة الإنجابية (وأول نائب رئيس للجمعية)، وكان أيضًا لمدة 20 عامًا رئيس تحرير المجلة الرسمية للجمعية، المجلة الأمريكية للمناعة الإنجابية (AJRI). 

إن اعتلال الخشاء هو للأسف حالة تقدمية لم نتعلم بعد كيفية إيقافها. لذا، قد لا يكون الوقت في صالحك ونوصيك بعدم إضاعة الوقت في زيارة شخص لديه المؤهلات المناسبة. تذكري أنه بناءً على تاريخك المرضي، لا يمكننا إلا أن نشك في تشخيصاتك المتعددة. يجب الآن تأكيدها ببعض الاختبارات البسيطة التي لا تكلف ثروة. نظرًا لصغر سنك، فمن المرجح أنه مع القليل من المساعدة، ما زلت لا تعانين من مشاكل في الحمل، ومع العلاجات المناسبة، لن تواجهي أيضًا أي مشاكل في تجنب الإجهاض مرة أخرى.1

مراجع حسابات

سونغ وآخرون، مجلة المناعة التكاثرية 2021؛148:103369 

أنا وزوجي أكبر سنًا. تزوجنا عندما كان عمري 42 عامًا وكان عمره 53 عامًا. نريد إنجاب طفل - لكننا الآن خائفون من إنجاب طفل مصاب بمتلازمة داون أو التوحد 

إننا نسمعك، وكثيرين غيرك ممن يعانون من مخاوف مماثلة، كل يوم تقريبًا. إن القليل من المعلومات قد يكون أحيانًا أكثر خطورة من عدم وجود أي معلومات، وسؤالك هو مثال جيد على ذلك. ونأمل ألا يكون مصدر معلوماتك طبيبًا، لأن الأطباء، حتى وإن لم يكونوا في مجال طب الإنجاب، يجب أن يكونوا أكثر دراية بهذا الأمر. لذا، إليك بعض المعلومات التي نأمل أن تقلل من مخاوفك بشأن إنجاب طفل يعاني من تشوهات كروموسومية في أعماركم الحالية. 

ولنبدأ بالمخاوف المبررة: صحيح أن التشوهات الكروموسومية في البويضات تتزايد مع تقدم سن الأنثى (ولكن ليس مع تقدم سن الذكر)، وبالتالي فإن التشوهات الكروموسومية بالتوازي تتزايد أيضاً في الأجنة. ولكن هذا لا يعني أن التشوهات الكروموسومية بالتوازي تتزايد أيضاً في حالات الحمل، والسبب بسيط: فالطبيعة ذكية، وهي لا تريد لنا أن ننجب ذرية "غير طبيعية". وعلى هذا فقد بنت الطبيعة ثلاثة دفاعات فعالة مع تقدم النساء في السن: الأول هو أن الغالبية العظمى من الأجنة البشرية التي تعاني من تشوهات كروموسومية كبيرة لا يُسمح لها بالانغراس. ولا يفلت من هذا الخط الدفاعي الأول سوى عدد صغير نسبياً من الأجنة "الشاذة" الكروموسومية وتنجح في الانغراس. ولكن هذه "الهزيمة" للدفاع الطبيعي لا تدوم عادة طويلاً قبل أن يبدأ الدفاع الثاني، وهو عادة ما يكون إجهاضاً مبكراً قبل أن يبدأ قلب الجنين، إما كحمل كيميائي (قبل أن يصبح الحمل مرئياً على الموجات فوق الصوتية) أو حمل سريري مبكر (يظهر على الموجات فوق الصوتية ولكن قبل أن يبدأ قلب الجنين). وهناك آلية طبيعية ثالثة تم اكتشافها مؤخراً في الأجنة في المراحل المبكرة تمنع ولادة أجنة مشوهة كروموسومياً، وهي قدرة الأجنة على "التصحيح الذاتي". وهذا يعني أن الأجنة في تلك المراحل المبكرة يمكنها التخلص من الخلايا المشوهة كروموسومياً، وهو ما يسمح لها بمواصلة النمو كأجنة كروموسومية طبيعية.    

وبسبب هذه الدفاعات الثلاثة التي تضعها الطبيعة ضد حالات الحمل غير الطبيعية، عندما ننظر إلى خطر حدوث حمل مستمر مع متلازمة داون (الشذوذ الكروموسومي البشري الأكثر شيوعًا)، على سبيل المثال، يكون في سن العشرين 20/1 فقط و1667/1 فقط لجميع الشذوذ الكروموسومي مجتمعة، وحتى في سن الأربعين يكون 526/40 فقط (أقل من 1%) ولأي شذوذ كروموسومي 106/1 (1%) 

تستند هذه الأرقام إلى تقييمات الإجهاض لمنتجات الحمل. ولأسباب عديدة، وخاصة تقييمات الإجهاض، التي يتم إجراؤها في الغالب بعد إنشاء مزارع الخلايا من الغضروف المغذي (سلالة الخلايا خارج الجنين)، تؤدي إلى تقييمات مبالغ فيها إلى حد ما لاختلال الصيغة الصبغية، حيث أنه على النقيض من سلالة الخلايا الجنينية التي تشكل الجنين، فإن سلالة الخلايا خارج الجنين لا تتمتع بنفس القدرة على التصحيح الذاتي من اختلال الصيغة الصبغية.1    

وبالتالي، فإن خطر حدوث خلل كروموسومي مستمر مع تقدم عمر الأم ينخفض ​​من مستوى منخفض للغاية إلى مستوى منخفض للغاية. وعلاوة على ذلك، فإن ما يسمى باختبار الدم غير الجراحي قبل الولادة (NIPT) في وقت مبكر جدًا من الحمل يكتشف حتى تلك المخاطر الصغيرة في أكثر من 90% من الحالات وفي 99.9% من الحالات بعد إجراء خزعة الزغابات المشيمية (CVS) أو بزل السلى.  

ولكن القصة مع تقدم الذكور في السن مختلفة تماما. فكما أشرنا من قبل، لا يؤثر تقدم الذكور في السن على خطر الإصابة بتشوهات الكروموسومات. ولكن تقدم الذكور في السن يرتبط بزيادة خطر الإصابة بالتوحد. ومن المؤسف أنه لا توجد طريقة موثوقة لاختبار الحمل من أجل الكشف عن التوحد. ولكن مرة أخرى، فإن الزيادة في الخطر ضئيلة: ففي غياب خطر معروف في الحمل للإصابة بمتلازمة كروموسوم إكس الهش (وهي حالة نادرة في النسل يمكن تشخيصها)، فإن خطر إنجاب طفل مصاب بالتوحد للوالدين في العشرينات من العمر قد تم الإبلاغ عنه في الأدبيات بنحو 20%؛ أما الخطر بالنسبة للوالدين في الأربعينات من العمر (الذي يمثل في الغالب خطر عمر الأب) بالمقارنة فسوف يكون حوالي 1.5% فقط. 

باختصار، في حين أن مخاطر إنجاب طفل مصاب بخلل كروموسومي و/أو مرض التوحد أعلى بالفعل في أعماركم المتقدمة مقارنة بأعماركم الأصغر، فإننا لا نرى أن عدم إنجاب أطفال ببويضاتكم وحيواناتكم المنوية في أعماركم يشكل خطرًا كبيرًا بما يكفي. لتقليل المخاطر، لديك بالطبع خيار العمل مع بويضات متبرعات صغيرات السن و/أو حيوانات منوية متبرعات صغيرات السن؛ لكننا لا نعتقد أن المخاطر الموضحة هنا تبرر حقًا مثل هذا القرار. 

مراجع حسابات 

يانغ وآخرون، نات سيل بيول 2021؛23:314-321 

تم تشخيصي بمرض الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) وكنت في حالة هدوء تام منذ أن بلغت 32 عامًا. الآن، بعد أن بلغت 35 عامًا، لم أتمكن من الحمل لأكثر من عامين وفشلت في دورتين من التلقيح الصناعي. هل يمكن أن يكون هناك ارتباط بتاريخي مع الذئبة الحمامية الجهازية؟ 

بالصدفة، أنت تتناول في سؤالك قضية مهمة للغاية في الطب التناسلي، وهي العلاقة الوثيقة بين الخصوبة لدى الأنثى والمناعة الذاتية، والتي هي أيضًا موضوع تقرير الحالة الخاص بشهرنا أدناه. بعد هذه الإجابة على سؤالك، نقترح عليك أيضًا قراءة تقرير الحالة المقدم أدناه والذي يوضح بمزيد من التفصيل كيف تختلط المناعة الذاتية غالبًا بالخصوبة/العقم لدى الأنثى. نظرًا لأنك مريضة تم تشخيصك بمرض مناعي ذاتي كلاسيكي (SLE)، فبالرغم من أنك في حالة هدوء من مرضك على ما يبدو، فهذا لا يعني أن المناعة الذاتية لم تعد تؤثر على خصوبتك (أي القدرة على الحمل). بل من المرجح جدًا أنها لا تزال تؤثر، علاوة على ذلك، من المرجح أيضًا أن تزيد من خطر الإجهاض بمجرد الحمل. هناك شيء مهم للغاية مشترك بين المناعة الذاتية والحمل: إنهما يعتمدان على بعضهما البعض بشكل كبير، وإن كان على مقياس معكوس. 

يعتمد كلاهما على التحمل المناعي للمضيف؛ يجب أن يكون جهاز المناعة البشري متسامحًا مع "الذات" (أي جميع الهياكل البيولوجية التي تشكل أجسامنا). في كل مرة يتم فيها كسر هذا التحمل، يبدأ جهاز المناعة لدينا في التفاعل ضد مكونات أجسامنا، مما يتسبب في معظم الحالات الشديدة في أمراض المناعة الذاتية، على سبيل المثال بما في ذلك الذئبة الحمامية الجهازية والتهاب المفاصل الروماتويدي (RA). أثناء الحمل، يجب أن يكون جهاز المناعة لدى الأم متسامحًا في البداية مع الجنين المزروع، وفي وقت لاحق من الحمل، مع وحدة الجنين والمشيمة الكاملة. في غياب مثل هذا التسامح، ولأن الحمل هو طُعم شبه خيفي (مثل زراعة الأعضاء أو في الوقت الحاضر مع استخدام بويضات المتبرعين حتى الطعوم الخيفية الكاملة بنسبة 100٪)، فإن الحمل في مراحل مبكرة جدًا سيُدمر بواسطة جهاز المناعة لدى الأم إذا لم يطور تحملًا تجاه منتجات الحمل. 

إن تحفيز مسارات التسامح من قِبَل الأمهات أثناء الحمل لابد وأن يكون مماثلاً للمسارات التي تضمن لدى أغلب الناس عدم ظهور المستضدات "الذاتية" مناعياً، وذلك لأن العديد من الأمراض المناعية الذاتية، بما في ذلك الذئبة الحمامية الجهازية والتهاب المفاصل الروماتويدي، تميل إلى التحسن سريرياً بمجرد التغلب على الخطر الأولي المتمثل في رفض الحمل الجديد، بدءاً من الثلث الثاني من الحمل.1 والتفسير وراء هذه الملاحظة هو أن مسارات التسامح التي يتم تحفيزها لحماية الجنين والمشيمة تحمي أيضاً من الاستجابات المناعية للأجسام المضادة "الذاتية". وبعبارة أخرى، فإن كل ما يساعد في منع رفض الحمل من قِبَل الجهاز المناعي للأم، يضعف أيضاً الاستجابات المناعية القائمة ضد "الذات". 

بشكل عام، فإن أمراض المناعة الذاتية، بما في ذلك الذئبة الحمامية الجهازية والتهاب المفاصل الروماتويدي، ليست بالأمر الجيد أثناء الحمل، وذلك لأن اشتعال أمراض المناعة الذاتية أمر شائع، وخاصة في بداية ونهاية الحمل. بل إن هذه الاشتعالات ترتفع بنحو 60% خلال فترات غير الحمل.2 في البداية، ترتبط هذه الاشتعالات، من بين العديد من الحالات الأخرى، بالإجهاض، وفي نهاية الحمل ترتبط بالولادة المبكرة وتسمم الحمل. ومع ذلك، فإن الخطر الأكبر لاشتعال أمراض المناعة الذاتية يكمن في فترة ما بعد الولادة مباشرة وحتى خمسة أشهر بعد الولادة، عندما يتم تشخيص أمراض المناعة الذاتية أيضًا لأول مرة. 

إن ما إذا كان الذئبة الحمامية الجهازية مرتبطة بشكل خاص بالعقم عند النساء غير واضح؛ ولكن المناعة الذاتية بشكل عام لها مثل هذا الارتباط بشكل واضح للغاية. علاوة على ذلك، غالبًا ما ترتبط الذئبة الحمامية الجهازية وأمراض المناعة الذاتية الأخرى بأمراض المناعة الذاتية الأخرى. وبالتالي، فإن الأفراد الذين يصابون بمرض المناعة الذاتية طوال حياتهم معرضون لخطر متزايد للإصابة بأمراض المناعة الذاتية الأخرى. إن تشخيصك بالذئبة الحمامية الجهازية يوضح بوضوح أن لديك جهاز مناعي مفرط النشاط، وهذا الجهاز المناعي، حتى عندما تكونين في حالة هدوء من الذئبة الحمامية الجهازية النشطة، لا يزال يعني زيادة مخاطر الاشتعال في بداية ونهاية الحمل، بما في ذلك أشهر ما بعد الولادة، وزيادة خطر الإجهاض، وزيادة خطر الولادة المبكرة، وزيادة مخاطر تسمم الحمل/تسمم الحمل، وزيادة فرص الولادة القيصرية، ومضاعفات الحمل الأخرى في وقت لاحق. 

علاوة على ذلك، لا ينبغي لك فقط تلقي العلاج في عيادة الخصوبة التي تتمتع أيضًا بخبرة خاصة في إدارة النساء المصابات بأمراض المناعة الذاتية، بل يجب عليك أيضًا الحفاظ على علاقة مستمرة مع طبيب أمراض الروماتيزم طوال فترة الحمل وحتى فترة ما بعد الولادة، ويفضل أن يكون لديه امتيازات القبول في نفس المستشفى الذي تخططين للولادة فيه. وبالمثل، يجب عليك أيضًا اختيار طبيب التوليد و/أو طبيب ما حول الولادة لرعايتك أثناء الحمل والذي يفهم أيضًا التفاعل الوثيق بين الحمل وأمراض المناعة الذاتية. الآن يرجى الانتقال إلى تقرير الحالة للحصول على بعض التوضيحات الإضافية. 

مراجع حسابات

آدامز والدورف كيه إم، نيلسون جيه إل. إيمونول إنفست 2008؛37(5):631-644 

ميرز وآخرون، دتش آرتزتي بل إنت 2022؛ 119 (9): PMC9201458